Mẫu phiếu tự khai sức khỏe nghĩa vụ quân sự mới nhất

Việc điền thông tin vào mẫu phiếu tự khai sức khỏe nghĩa vụ quân sự là một phần quan trọng trong quá trình chuẩn bị cho nghĩa vụ quân sự của mỗi cá nhân. Mẫu phiếu này cung cấp cơ hội cho mỗi người để cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe của mình, từ đó giúp cơ quan chức năng đánh giá và đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho các binh sĩ tương lai. Hãy bắt đầu điền thông tin vào mẫu phiếu này với sự chân thành và trung thực.

1. Cách ghi mẫu phiếu tự khai khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Để kiểm tra sức khỏe để tuyển nhập ngũ, cần hoàn thành hai mẫu sau đây:

• Điền thông tin (tự khai) vào Phiếu sức khỏe Nghĩa vụ Quân sự (Mẫu số 2). Mẫu này cần được xác nhận bởi cơ sở y tế về tiền sử bệnh và được chính quyền địa phương xác nhận về Lý lịch.
• Sau khi hoàn thành kiểm tra sơ tuyển sức khỏe tại trạm y tế cấp xã, Tổ trưởng tổ kiểm tra sức khỏe sẽ cung cấp cho bạn Mẫu số 1, kết quả phân loại sức khỏe sơ bộ.

Nội dung Trang 1 – Mẫu phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự (in theo chiều đứng mẫu A4)

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. Sơ yếu lý lịch:

Họ và tên: ………………………………………. Sinh ngày: ………/………../………….. Nam, Nữ: …………………………………….

Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ: …………………………………………………….. Giấy CMND số: ……………………………….

Họ và tên bố:………………………….. Năm sinh:…………..Nghề nghiệp:……………….

Họ và tên mẹ:…………………………. Năm sinh:…………Nghề nghiệp:………………..

Nguyên quán:…………………………………

Trú quán:……………………………………….

Tiền sử bệnh:

Gia đình:………………………………………

Bản thân:………………………………………

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch của địa phương

Xác nhận tiền sử bệnh của y tế cơ sở

Ngày…….tháng…… năm…….. Người khai ký tên

II. Khám sức khỏe:

Cao :………/…….. cm; Nặng:……../……. kg; Vòng ngực TB:…../…..cm.

Huyết áp: …………../……….mmHg; Mạch:……/….lần/phút.

Thị lực:
– Không kính: Mắt phải: ………./……… ; Mắt trái:……/……..

– Có kính: Mắt phải: …………/………… ; Mắt trái:……./………

Thính lực:
– Nói thường: Tai phải: ……../…….. m; Tai trái ……/…..m.

– Nói thầm: Tai phải: ………/……… m; Tai trái ……./….. m.

* Nội dung Trang 2 – Mẫu phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự (in theo chiều ngang mẫu A4)

Chỉ tiêu	Kết quả khám tuyển tại địa phương			Kết quả khám phúc tra tại đơn vị
	Điểm	Lý do	Y, BS khám(ký, họ tên)	Điểm	Lý do	Y, BS khám(ký, họ tên)
Thể lực
Mắt
Tai mũi họng
Răng hàm mặt
Nội khoa
Tâm thần kinh
Ngoại khoa
Da liễu
KQ xét nghiệm (nếu có)
Kết luận
Ngày…… tháng…… năm…….Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS huyện (ký tên, đóng dấu)				Ngày…. tháng…. năm….Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK (ký tên, đóng dấu)

2. Hướng dẫn chi tiết cách ghi mẫu phiếu tự khai sức khỏe nghĩa vụ quân sự mới nhất

Mục I: Sơ yếu lý lịch

Mục này được điền thông tin (tự khai) bởi người đi khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự và ký tên, có xác nhận về lý lịch từ địa phương và xác nhận tiền sử bệnh từ cơ sở y tế. Cách điền cụ thể như sau:

• Họ và tên: Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu, đúng họ, chữ đệm và tên ghi trong giấy khai sinh. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A
• Sinh ngày: Ghi ngày, tháng, năm dương lịch (theo giấy khai sinh); ghi 02 chữ số cho ngày sinh, 02 chữ số cho tháng sinh (01 và 02), 04 chữ số cho năm sinh.
• Nam, nữ: Ghi giới tính Nam hoặc Nữ.
• Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ: Ghi rõ nghề nghiệp trước khi nhập ngũ, tên cơ quan, đơn vị, tổ chức, địa chỉ làm việc. Ví dụ: Sinh viên trường Đại học Kinh tế TP. HCM hoặc chưa có việc làm…
• Giấy CMND số: Ghi đầy đủ số CMND hoặc số căn cước công dân (nếu đã được cấp căn cước).
• Họ và tên bố, họ và tên mẹ: Ghi họ và tên của bố, mẹ theo như trong giấy khai sinh.
• Nguyên quán: Ghi theo giấy khai sinh hoặc nguồn gốc, xuất xứ của ông, bà nội hoặc ông, bà ngoại. Phải ghi theo cấp xã, huyện, tỉnh.
• Trú quán: Ghi theo địa chỉ trong sổ hộ khẩu (số nhà, phố, đường phố; tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã, phường, thị trấn; huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố thuộc Trung ương).
• Tiền sử bệnh: Gia đình; Bản thân: Ghi về bản thân đã từng mắc bệnh gì, điều trị như thế nào, và về gia đình có ai mắc bệnh không, điều trị như thế nào.

Mục II: Khám sức khỏe

• Ghi kết quả khám chiều cao (cm), cân nặng (kg), vòng ngực trung bình (cm), mạch, huyết áp, thị lực, thính lực.

Tại mỗi chỉ tiêu được chia làm 2 phần cách nhau bằng nét sổ (/), phần bên trái do Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện ghi, phần bên phải do Hội đồng khám của đơn vị nhận quân ghi.

Trang 2: phần khám các chuyên khoa và kết quả xét nghiệm (nếu có)

Các mục ở trang này được chia làm 2 phần riêng cách nhau một vạch dọc kép, phần bên trái cho Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện và phần bên phải cho Hội đồng khám sức khoẻ (khám phúc tra) của đơn vị nhận quân.

Khi khám các chuyên khoa, sau khi cho điểm, yêu cầu các y, bác sĩ khám ký và ghi rõ họ tên.

Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 tháng kể từ ngày khám (ngày ký, đóng dấu kết luận của Chủ tịch Hội đồng khám sức khoẻ).

Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Phiếu kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự 

I. Sơ yếu lý lịch

Họ và tên: ……………………………… Sinh ngày:……………………………………………..

Họ và tên bố:…………………………. Năm sinh:……………………………………………….

Họ và tên mẹ:………………………… Năm sinh:…………………………………………….

Nguyên quán:………………………………….

Trú quán:…………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân số:………..

Đã phục vụ tại ngũ từ (tháng/năm) ……………đến (tháng/năm) ……………..

II. Kết quả kiểm tra sức khỏe:

Cao : ………..cm; Nặng: ………kg; Vòng ngực trung bình: ……… cm.

Mạch:….lần/phút; Huyết áp:….mmHg.

Bệnh nội khoa:……………………………….

Bệnh ngoại khoa:……………………………

Bệnh chuyên khoa (mắt, T-M-H, R-H-M):……………………………………………….

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình:…………………………………………

Bản thân:………………………………………..

Phân loại sức khỏe sơ bộ: ……………….

Ngày…. tháng…..năm……
       Tổ trưởng tổ kiểm tra sức khỏe

Hướng dẫn ghi mẫu tự khai sức khỏe nghĩa vụ quân sự như sau:

• Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, sử dụng phông chữ kích thước 13.
• Phiếu gồm hai phần:
  • Phần 1: Sơ yếu lý lịch.
  • Phần 2: Kết quả kiểm tra và sơ tuyển sức khỏe, do trạm y tế xã thực hiện.
• Kết quả khám sức khỏe được coi là hợp lệ trong vòng 6 (sáu) tháng tính từ ngày kiểm tra và sơ tuyển sức khỏe.
• Cách ghi mẫu này đã được hướng dẫn chi tiết ở phần trước.

(2 mẫu này được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 16/2016/TTLT-BYT-BQP của Bộ trưởng Bộ Y tế – Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định việc khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự.)

3. Các câu hỏi thường gặp

Mục đích của việc khai báo sức khỏe nghĩa vụ quân sự là gì?

Mục đích của việc khai báo sức khỏe nghĩa vụ quân sự là để:

• Đánh giá sức khỏe của công dân nam trong độ tuổi nghĩa vụ quân sự.
• Phân loại sức khỏe để sắp xếp công việc phù hợp trong quân đội.
• Đảm bảo sức khỏe cho công dân khi tham gia nghĩa vụ quân sự.

Ai là người cần khai báo sức khỏe nghĩa vụ quân sự?

Công dân nam trong độ tuổi từ 18 đến 27, đủ điều kiện về sức khỏe, trình độ văn hóa và phẩm chất đạo đức tốt, không vi phạm pháp luật, không có tiền án, tiền sự, không nghiện ma túy, mại dâm, cờ bạc, không bị bệnh tâm thần, không thuộc trường hợp miễn, hoãn nghĩa vụ quân sự theo quy định của Luật Nghĩa vụ quân sự.

Khi nào cần khai báo sức khỏe nghĩa vụ quân sự?

Công dân nam trong độ tuổi nghĩa vụ quân sự cần khai báo sức khỏe khi được gọi khám nghĩa vụ quân sự.