Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất là một biểu mẫu quan trọng giúp người bệnh được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi cần chuyển viện. Việc sử dụng mẫu giấy này không chỉ đảm bảo quy trình khám chữa bệnh diễn ra suôn sẻ mà còn tạo điều kiện cho bệnh nhân tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng hơn. Cùng ACC tìm hiểu những thông tin cần thiết qua bài viết sau.

I. Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT là gì?

Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT là một biểu mẫu được sử dụng trong hệ thống Bảo hiểm Y tế (BHYT) để đề nghị và quản lý việc chuyển đổi hoặc chuyển viện cho người tham gia BHYT khi cần thiết. Đây là tài liệu quan trọng giúp bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị tại các cơ sở y tế cao cấp hơn hoặc phù hợp hơn với tình trạng sức khỏe của mình, thông qua sự phối hợp giữa các cơ sở y tế cấp dưới và cấp cao hơn trong hệ thống BHYT.

II. Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự Do – Hạnh phúc

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………………………..

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………………. Trân trọng giới thiệu:

– Họ và tên người bệnh: ……………………………Nam/Nữ:……. Năm sinh:……..

– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

– Dân tộc: …………………………………………………………… Quốc tịch: ………..

– Nghề nghiệp: ……………………………………Nơi làm việc …………………………

– Số thẻ bảo hiểm y tế: ……………………………………………………………………

– Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày……tháng……Năm…………..

Hết thời hạn: □              Không xác định được thời hạn: □

– Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:…… (Tuyến………………………………………….. ) từ ngày…………… tháng………….. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202….

+ Tại:……(Tuyến………………………………………… ) từ ngày….. tháng….năm 202……đến ngày….. tháng…..năm 202…

TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………………………………………………………

– Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: …………………………………………………………….

– Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………..

– Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: ………………………..

– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: ……………………………………………………..

– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

1. a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến^(*): □
2. b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

– Hướng điều trị:

– Chuyển tuyến hồi:……….. giờ……… phút, ngày …. tháng………… năm 202…………………….

– Phương tiện vận chuyển: ………………………………………………………………………..

– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có): …………………….

BÁC SĨ, Y SỸ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày…. tháng…. năm 202… NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

>> Tải ngay mẫu biểu ngay tại đây: Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT 

III. Cách ghi mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Bước 1: Ghi thông tin cơ sở chuyển tuyến

• Tên cơ sở: Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến.
• Mã cơ sở: Ghi mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến theo quy định của BHXH.
• Số điện thoại: Ghi số điện thoại liên hệ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến.
• Địa chỉ: Ghi địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến.

Bước 2: Ghi thông tin người bệnh

• Họ và tên: Ghi rõ họ và tên người bệnh.
• Ngày sinh: Ghi ngày sinh của người bệnh theo định dạng dd/mm/yyyy.
• Giới tính: Ghi nam hoặc nữ.
• Mã số thẻ BHYT: Ghi mã số thẻ BHYT của người bệnh.
• Địa chỉ: Ghi địa chỉ thường trú của người bệnh.
• Số điện thoại: Ghi số điện thoại liên hệ của người bệnh.

Bước 3: Ghi thông tin lý do chuyển tuyến

• Chọn lý do chuyển tuyến phù hợp:
  • Chuyển lên tuyến trên: Do bệnh lý vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở hiện tại.
  • Chuyển về tuyến dưới: Do bệnh lý đã được điều trị ổn định, theo dõi sau điều trị.
  • Chuyển giữa các cơ sở trong cùng tuyến: Do nhu cầu điều trị chuyên khoa.
• Ghi rõ lý do cụ thể cho việc chuyển tuyến.

Bước 4: Ghi thông tin cơ sở tiếp nhận

• Tên cơ sở: Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận.
• Mã cơ sở: Ghi mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận theo quy định của BHXH.
• Số điện thoại: Ghi số điện thoại liên hệ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận.
• Địa chỉ: Ghi địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận.

Bước 5: Ký tên và đóng dấu

• Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp ký tên và ghi rõ ngày, tháng, năm.
• Cán bộ y tế cơ sở chuyển tuyến ký tên, đóng dấu.

IV. Quy trình nộp mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

1. Chuẩn bị:

• Mẫu giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất (theo quy định từ 03/12/2023).
• Giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh liên quan.
• Thẻ BHYT còn hiệu lực.
• CMND/CCCD của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

2. Điền thông tin vào mẫu giấy chuyển tuyến:

• Ghi đầy đủ, chính xác thông tin theo hướng dẫn trong mẫu giấy.
• Lưu ý:
  • Chọn lý do chuyển tuyến phù hợp.
  • Ghi rõ thông tin cơ sở chuyển tuyến, cơ sở tiếp nhận và người bệnh.
  • Có chữ ký và đóng dấu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp và cán bộ y tế cơ sở chuyển tuyến.

3. Nộp hồ sơ:

• Nộp hồ sơ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến.
• Lưu ý:
  • Nộp hồ sơ trước khi chuyển tuyến.
  • Cán bộ y tế cơ sở chuyển tuyến sẽ hướng dẫn và hỗ trợ nộp hồ sơ.

4. Theo dõi kết quả:

• Nhận giấy chuyển tuyến đã được đóng dấu xác nhận của cơ sở chuyển tuyến.
• Mang theo giấy chuyển tuyến và các giấy tờ liên quan đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận để làm thủ tục khám, chữa bệnh.